Il existe différentes façons de traiter un cancer du sein : la chirurgie, la chimiothérapie, la radiothérapie, l’hormonothérapie et l’immunothérapie.
La chirurgie est un temps essentiel de la prise en charge et souvent réalisé en premier avant un éventuel traitement adjuvant qui permettra de diminuer le risque de récidive et la propagation de la maladie.
Parfois un traitement médical est proposé dans un premier temps : une chimiothérapie néoadjuvante permettant de diminuer la taille de la tumeur ou de contrôler d’éventuelles lésions à distance.
Avant d’envisager la séquence thérapeutique, un bilan d’extension sera réalisé par un examen clinique et différents examens d’imagerie afin de définir la stratégie thérapeutique.
I. Rôle de la chirurgie
Il est multiple.
Le premier but de la chirurgie est de retirer la ou les tumeurs mammaires.
Le second, en cas de tumeur infiltrante, est l’évaluation de l’éventuel envahissement ganglionnaire par la tumeur.
A. L’ablation de la lésion cancéreuse
Nous pouvons réaliser un traitement conservateur consistant en une ablation ciblée de la tumeur en prenant soin de retirer aussi une petite quantité de tissu qui l’entoure en préservant le reste de la glande mammaire. Parfois, la lésion impose une ablation totale du sein, emportant la glande mammaire, la peau, le mamelon et l’aréole. Ce traitement est dit radical, non conservateur : c’est la mastectomie.
1. Les traitements conservateurs :
Différents termes sont utilisés en chirurgie conservatrice : tumorectomie, zonectomie, quadrantectomie, mastectomie partielle en fonction du volume mammaire retiré.
Cette exérèse partielle aura pour but de retirer une tumeur lorsque celle-ci est identifié ou parfois une zone de microcalcifications pathologiques.
Tout traitement conservateur peut nécessiter après analyse de la pièce, un complément de chirurgie voire une chirurgie non conservatrice.
Ces dernières années, l’apport de nouvelles techniques venant de la chirurgie esthétique ont permis de révolutionner le rendu esthétique de la chirurgie conservatrice tout en permettant une exérèse plus satisfaisante, passant plus au large des lésions. Ces techniques sont regroupées sous le nom d’oncoplastie.
a) L’oncoplastie
L’oncoplastie est apparue dans les années 90 et est désormais une pratique généralisée dans les services de chirurgie gynécologique. L’idée est d’adapter les techniques de chirurgie plastique tout en permettant une exérèse carcinologique de la tumeur mais en conservant le sein.
L’oncoplastie a permis d’élargir les indications du traitement conservateur dans des situations où la mammectomie restait la règle. Ce n’est pas tellement la taille de la tumeur qui importe mais surtout le rapport volume de la tumeur sur volume du sein total et aussi sa situation dans le sein. Ces gestes nécessitent donc une double compétence : celle du chirurgien cancérologue pour avoir une exérèse satisfaisante sur le plan carcinologique mais aussi des gestes de chirurgie esthétique pour recréer un sein.
Pour éviter les déformations inesthétiques, il existe de très nombreuses techniques d’oncoplastie qui varient essentiellement en fonction de la situation de la tumeur dans le sein et de la taille de cette dernière (ou plutôt du rapport taille de la tumeur comparée à la taille du sein).
Si la lésion à retirer n’est pas palpable il faudra réaliser un repérage pré chirurgical.
b) Le repérage pré chirurgical
Il est le plus souvent réalisé par un radiologue expérimenté quelques heures avant la chirurgie. Le repérage permet d’aider le chirurgien à cibler plus facilement la zone ou la lésion à retirer.
Le radiologue réalisera une imagerie situant la lésion et effectuera un dessin sur la peau en projection directe et introduira un repère métallique très fin servant de fil guide pour accéder en profondeur au niveau de l’anomalie.
2. Le traitement non conservateur : la mastectomie
Lorsque la tumeur est trop volumineuse par rapport à la taille du sein entrainant un rendu esthétique non satisfaisant ou lorsqu’il existe plusieurs tumeurs dans le même sein, nous devrons réaliser une mastectomie.
a) Envisager d’emblée la reconstruction mammaire
La perte d’un sein modifie souvent profondément l’apparence physique et l’image que l’on a de soi. Lorsqu’une chirurgie non conservatrice est envisagée, il est important d’aborder d’emblée avec le chirurgien la possibilité de reconstruire ce sein. Cette reconstruction est prise en charge à 100% par l’assurance maladie.
Lorsqu’il n’y aura pas à priori de radiothérapie secondaire, la reconstruction mammaire pourra être réalisé dans le même temps opératoire, la reconstruction immédiate. Elle nécessitera la mise en place d’une prothèse avec une préservation maximale de l’étui cutanée.
Le plus souvent, la reconstruction ne pourra pas être proposée dans même temps que l’ablation du sein : on parle de reconstruction secondaire. Elle sera proposée à distance du traitement éventuel de chimiothérapie et radiothérapie.
Un soin tout particulier sera apporté au type d’incision cutanée en fonction de la localisation des lésions et de manière à faciliter une reconstruction secondaire.
B) L’évaluation ganglionnaire
1. La recherche du ganglion sentinelle
On appelle exérèse du ganglion sentinelle l’intervention qui consiste à enlever le ou les premiers ganglion(s) lymphatique(s) de l’aisselle le(s) plus proche(s) de la tumeur pour vérifier, par analyse anatomopathologique, s’ils contiennent ou non des cellules cancéreuses. Cette technique permet de réserver le curage axillaire aux seules tumeurs qui le nécessitent, en cas d’envahissement ganglionnaire.
L’objectif est de repréciser si la tumeur s’étend au-delà du sein, de déterminer si un traitement complémentaire par chimiothérapie ou si une radiothérapie des ganglions est nécessaire.
Afin de localiser le ou les ganglion(s) sentinelle(s), le chirurgien injecte un produit au voisinage de la tumeur. Deux produits sont le plus souvent utilisés : un colorant appelé bleu patenté ou un produit radioactif (sans danger pour le patient et les gens qui l’entourent). Souvent, ces deux produits sont associés.
L’injection de colorant bleu se fait en salle d’opération quelques minutes avant qu’on ne cherche à localiser les ganglions. L’injection de la substance radioactive quant à elle, se fait quelques heures avant l’intervention chirurgicale.
Le colorant ou la substance radioactive est absorbé par les vaisseaux lymphatiques et circule jusqu’aux premiers ganglions lymphatiques (les ganglions sentinelles) en amont de la tumeur.
Si le chirurgien a choisi le colorant, il recherche le ganglion teinté de bleu pendant l’intervention. S’il a utilisé la substance radioactive, c’est une scintigraphie qui permet de repérer le ganglion marqué.
Dès qu’un ou plusieurs ganglions sentinelles ont été repéré(s), le chirurgien les retire en faisant une petite incision au-dessus d’eux.
Un à deux ganglions lymphatiques sont enlevés afin d’être analysés au microscope par un pathologiste.
L’examen anatomopathologique des ganglions sentinelles est fait après l’intervention. Dans ce cas et si cela s’avère nécessaire, c’est-à-dire si les ganglions sont atteints par des cellules cancéreuses, une seconde intervention sera programmée ensuite pour réaliser un curage axillaire.
On parle de ganglions positifs lorsque l’examen anatomopathologique révèle que les ganglions sont atteints par les cellules cancéreuses et de ganglions négatifs lorsqu’ils ne le sont pas.
Si le ganglion sentinelle ne contient pas de cellules cancéreuses (ganglion négatif), le risque que des cellules cancéreuses soient présentes dans d’autres ganglions de l’aisselle est faible (inférieur à 5 %). Les autres ganglions lymphatiques sont donc laissés en place.
Si le ganglion sentinelle contient des cellules cancéreuses (ganglion positif), le recours à un curage ganglionnaire est alors discuté. Il est réalisé au cours d’une intervention programmée ultérieurement.
2. Le curage axillaire
Lors de la chirurgie des cancers du sein, il est parfois nécessaire de retirer un ensemble de ganglions lymphatiques de l’aisselle, on parle de curage axillaire. Cette technique est également appelée curage ganglionnaire, dissection axillaire ou évidement ganglionnaire axillaire.
LES OBJECTIFS
Un curage axillaire a pour but d’enlever toutes les cellules cancéreuses qui auraient pu se propager jusqu’aux ganglions lymphatiques et ainsi de réduire le risque de récidive de la maladie. Il permet aussi de préciser si la maladie progresse au-delà du sein et donc de contribuer au choix des traitements complémentaires à la chirurgie.
LES INDICATIONS
Un curage axillaire est réalisé pour les tumeurs infiltrantes :
Lorsque l’exérèse du ganglion sentinelle n’est pas possible ou n’est pas indiquée ;
Dans certains cas où le ganglion sentinelle contient des cellules cancéreuses (ganglion positif).
LE DÉROULEMENT
Le curage axillaire est réalisé sous anesthésie générale, le plus souvent au cours de l’opération du sein. Il nécessite une courte incision limitée à l’aisselle qui permet de prélever les ganglions.
En moyenne, 8 à 10 ganglions sont retirés pour être analysés. Tous les ganglions de l’aisselle ne sont pas retirés. Les études montrent que retirer l’ensemble des ganglions n’améliore pas la survie et accroît la possibilité d’effets secondaires tels que des douleurs et un lymphœdème du membre supérieur.
LES EFFETS SECONDAIRES
Le plus connu des effets secondaires d’un curage axillaire est le gonflement du membre supérieur appelé lymphœdème ou « gros bras ».
Lorsqu’un curage des ganglions de l’aisselle a été réalisé, une kinésithérapie est souhaitable pour éviter ou réduire la raideur de l’épaule du côté du sein opéré et retrouver un fonctionnement normal du bras et de l’épaule.
Des exercices, par mouvements spécifiques ou appareillage, empêchent l’apparition de problèmes plus handicapants. Il est important de commencer la mobilisation du membre supérieur dès le lendemain de l’opération si possible. N’hésitez pas à en parler lors de votre séjour à l’hôpital.
L’ANALYSE DES GANGLIONS RETIRÉS
L’ensemble des ganglions retirés fait l’objet d’un examen anatomopathologique afin de déterminer combien sont atteints par des cellules cancéreuses.
II. Avant la chirurgie
A) La consultation avec le chirurgien
Le chirurgien vous explique les objectifs de l’opération, la technique qu’il va utiliser, les suites et les complications possibles. Cette consultation est l’occasion de poser toutes les questions que vous avez au sujet de l’intervention.
Lors de cette consultation, le chirurgien vous informe qu’un échantillon de la tumeur peut faire l’objet d’une analyse dont l’objectif est de déterminer si vos cellules sont sensibles à des traitements dits ciblés qui pourraient vous être proposés après la chirurgie.
Il revoit avec vous le déroulement de l’hospitalisation, les différentes étapes de préparation, avec si besoin la prescription de matériel spécifique à amener à la clinique (soutien-gorge de maintien, prothèse mammaire externe, bas de contention, etc.
B) La consultation avec l’anesthésiste
La chirurgie des cancers du sein est réalisée sous anesthésie générale. La consultation avec l’anesthésiste permet d’évaluer les risques liés à l’anesthésie, en prenant en compte vos antécédents médicaux et chirurgicaux.
Il est important de signaler tout problème de santé, en particulier les allergies (rhume des foins, médicaments…), les problèmes respiratoires (asthme, bronchique chronique), les problèmes cardiaques (hypertension par exemple), les problèmes de coagulation liés à une maladie ou à une prise régulière de médicaments (aspirine, anticoagulants), ainsi que votre consommation d’alcool et de tabac. Cette consultation est l’occasion de poser toutes les questions que vous avez au sujet de l’anesthésie.
L’arrêt du tabac quelques semaines avant une intervention chirurgicale réduit les complications postopératoires. Il existe de nombreux recours pour vous aider à arrêter. Parlez-en à l’équipe qui vous suit et consultez www.tabac-info-service.fr
C) La rencontre avec l’équipe de coordination
A l’issu de la programmation chirurgicale avec le chirurgien et l’anesthésiste vous rencontrerez l’équipe de coordination chirurgicale et l’institut LISE.
L’annonce de la maladie, le choc que cela représente, l’élaboration de votre plan de soins, la rencontre de plusieurs de professionnels de santé, tout cela dans un lapse de temps assez court est difficile à appréhender.
Pour cela, notre équipe s’est étoffé de coordinateur de chirurgie et de prise en charge globale avec l’institut LISE, pour vous accompagner tous le long de votre parcours tant sur le plan médical mais aussi d’un point vu plus globale prenant en considération l’ensemble des moyens diverses vous permettant de traverser au mieux cette période difficile.
Leurs rôles sont multiples. Ils reviendront sur la préparation de votre hospitalisation, les différentes étapes de la prise en charge thérapeutique, vous assisterons tous le long de votre parcours. De retour à domicile ils vous contacteront régulièrement pour prendre de vos nouvelles et en lien direct avec le chirurgien réagiront rapidement si la situation le nécessite.
III. L’hospitalisation
La préparation à domicile
Afin de préparer au mieux votre hospitalisation, pensez à :
- Emmener avec vous l’ensemble des documents médicaux, (examens d’imageries, bilan sanguin, carte de groupe sanguin), vos documents administratifs, le matériel que vous a prescrit votre chirurgien avant l’hospitalisation (soutien-gorge, prothèse mammaire externe, bas de contention), votre traitement médical personnel antérieur.
- Réaliser votre pré admission en ligne sur le site mycourlancy.com.
- Bien respecter le jeun pré-opératoire qui a été préconisé ainsi que les différents soins qui vous ont été prescrit.
- Si un repérage radiologique ou un repérage du ganglion sentinelle est envisagé, vous devrez vous rendre en imagerie médicale et au centre de médecine nucléaire avant l’hospitalisation.
Vous recevrez un appel téléphonique de la clinique la veille de l’intervention pour vous rappeler l’heure d’entrée dans notre établissement.
Le temps des repérages
Le plus souvent le repérage pré-opératoire est organisé dans notre établissement, il consiste à mettre en place un petit repère métallique au sein de la tumeur. Ce geste est réalisé sous anesthésie locale et ressemble beaucoup au geste qui a permis de diagnostiquer la maladie. Si besoin, le radiologue réalisera un dessin cutané en projection de la maladie pour faciliter le geste chirurgical.
La procédure de recherche de ganglion sentinelle axillaire débute par une injection d’un liquide contenant un traceur radioactif dans le sein autour du mamelon ce traceur va progressivement se diriger vers les ganglions lymphatiques du sein. Un contrôle de la migration est effectué deux heures après l’injection par une scintigraphie.
La chirurgie au bloc opératoire
Après votre admission au sein de notre clinique, vous serez amené au bloc opératoire pour réaliser votre intervention. Vous y rencontrerez les équipes d’anesthésie et de chirurgie qui vous accompagneront en réalisant les dernières vérifications nécessaires à une prise en charge chirurgicale en toute sécurité.
Lorsque l’intervention est terminée vous serez emmené en salle de surveillance post-opératoire pour permettre une surveillance rigoureuse de votre réveil et une prise en charge optimale de la douleur. Lorsque votre retour à une conscience adaptée est obtenu vous retournerez dans votre chambre d’hospitalisation.
La surveillance à la clinique
Notre équipe hospitalière viendra régulièrement dans votre chambre pour évaluer votre bien être, vos paramètres médicaux et seront à votre disposition pour vos questions et vos attentes.
Lorsque votre état sera jugé satisfaisant, votre retour à domicile sera organisé avec les prescriptions adaptées et vos documents médicaux et administratifs (bulletin de situation, arrêt de travail…).
Assurez-vous à votre sortie de bien avoir votre consultation post opératoire auprès de votre chirurgien.
IV. L’accompagnement en post opératoire à domicile
Dès votre retour à domicile, l’équipe de coordinateurs de chirurgie vous contactera pour réaliser une surveillance à domicile.
N’hésitez pas à les joindre pour la moindre question.
V. La consultation post-opératoire
Lors de la visite post-opératoire, votre chirurgien contrôlera la bonne évolution de la cicatrice et les résultats esthétiques de la chirurgie.
Il reverra avec vous les résultats de l’analyse anatomopathologique des prélèvements réalisés pendant votre intervention.
Après en avoir discuté en réunion de concertation pluridisciplinaire, il vous exposera le projet de soins qui aura été établi pour la prise en charge optimale de votre maladie, ainsi que les rendez-vous pour réaliser ce projet thérapeutique.
VI. Questions diverses
Prise en charge, complément d’honoraires :
Dès l’établissement du diagnostic, nous vous invitons à voir rapidement votre médecin traitant pour effectuer une demande de prise en charge à 100% (ALD).
Dès que cette prise en charge aura été enregistrée, il faudra remettre à jour votre carte vitale.
Cette prise en charge permettra une prise en charge sans avance de frais des tarifs opposables de consultation et de prise en charge thérapeutique.
Il est possible qu’un praticien vous demande un complément d’honoraire.
Ce complément d’honoraire pourra être éventuellement pris en charge par votre mutuelle en fonction du contrat que vous avez établi avec elle.
La chirurgie après …
Si une chirurgie non conservatrice a été réalisée sans reconstruction immédiate, nous vous proposerons une prothèse en tissu qui sera au mieux prescrit avant l’acte chirurgical. Une fois la cicatrisation obtenu une prothèse en silicone vous sera proposez puis à distance une prothèse auto adhérente.
Quand vous le souhaiterez votre chirurgien vous mettra en rapport avec nos professionnels pour l’établissement d’un projet de reconstruction chirurgicale ou de symétrisation.